HUS:n potilastietojärjestelmän hankinnasta

   HUS:n (ja myöhemmin myös muiden) potilastietojärjestelmän uusiminen on herättänyt mediassa polemiikkia ja aivan ansaitusti. Myöhemmin Apotiksi nimetty hanke kun on kooltaan yksi kaikkien aikojen suurimpia suomalaisia tietohallinnon investointeja. Viime vuosilta on lähinnä pitkä lista enemmän tai vähemmän epäonnistuneita hankkeita. Tähän olen listannut joitakin tekijöitä, jotka itseäni hankkeessa erityisesti epäilyttää.

   Markkinoilla ei ole olemassa valmiita ns. COTS (Commercial-off-the-shelf) tuotteita potilastietojen hallintaan, jotka olisivat sellaisenaan sovellettavissa eri ympäristöihin. Se tarkoittaa sitä, että valittiinpa mikä tahansa valmis järjestelmä, niin sitä joudutaan räätälöimään täkäläisiin oloihin, erilaisille organisaatiomalleille ja paikalliseen lainsäädäntöön sopivaksi. Vaikka tallennettava tieto – potilastiedot – olisi yhteinen nimittäjä, niin työn organisointi, tapa tuottaa ja käyttää näitä tietoja vaihtelevat. Hyväksi havaitut toimintamallit pitää olla järjestelmän suunnittelun pohjana. Ei niin, että järjestelmän rajoitukset määrittävät toimintamallit.

   On valitettavan yleinen harhaluulo, että valmiin järjestelmän muokkaaminen olisi helppoa tai halpaa. Pienenkin toiminnallisuuden tai uuden ominaisuuden lisääminen saattaa edellyttää massiivisia muutoksia hyvin laajaan osaan ohjelmistoa ja ennen kuin sitä päästään edes tekemään, on tekijän opeteltava perinpohjaisesti miten järjestelmä toimii. Alkuperäisiä tekijöitä on erittäin harvoin saatavilla tehtävään. Ongelmaa pahentaa se, että Epic:in pohjalla oleva ohjelmointitekniikka ei missään tapauksessa ole uudelleenkäytettävyydeltään korkeatasoista.

   Nyt kaavailtu järjestelmä on ns. monoliittinen ja perustuu pitkälti samaan tekniikkaan kuin vanhatkin suomalaiset potilasjärjestelmät (mm. Musti). Se ei ole teknisesti nykyaikainen järjestelmä, jota olisi helppo jatkossa päivittää tai edelleen kehittää. Modulaarinen ratkaisu, jossa olisi selkeästi määritellyt standardit rajapinnat (mm. Tanskassa käytössä) on ehdottomasti parempi ratkaisu. Tällaisessa mallissa eri toimittajat voivat tuottaa järjestelmän eri osia kilpaillusti ja eri aikoina. Pitää muistaa, että muut sairaanhoitopiirit ja kunnat ovat vapaat tekemään itsenäisesti omat ratkaisunsa. Modulaarinen järjestelmä mahdollistaa sen, että jokainen taho voi vapaasti kilpailuttaa oman järjestelmänsä ja valita sille haluamansa toimittajan.

   Olipa järjestelmä sitten valmiina ostettu tai alusta pitäen tyhjästä rakennettu, pitää ostajan olla siinä aktiivisesti mukana. Ei räätäliltäkään voi tilata hyvin istuvaa pukua pelkästään puhelimessa; pitää saada mitat ja vielä ennen valmistumistakin sitä on syytä sovittaa ainakin kerran ja tehdä tarvittavat muutokset. Vaikka näennäisesti monimutkaisempia tuotteita kuten omakotitaloja myydään avaimet käteen -periaatteella, niin sekin on mahdollista lähinnä vain siksi, että asumisen tarpeet ovat hyvin yhdenmukaisia ja niiden tuntemuksella on vuosisataiset perinteet. Siitä huolimatta avaimet käteen ostettujen omakotitalojen pohjaratkaisuihin, muunneltavuuteen ja käytettävyyteen ollaan joskus lopulta tyytymättömiä.

   Kaikissa teetetyissä töissä ostaja saa itselleen tarvittavat ohjeet ja piirustukset tuotteen käyttöön ja ylläpitoon. Näin on yleinen käytäntö myös ohjelmistoteollisuudessa silloin, kun ostaja teettää itselleen järjestelmän alusta asti. Vaatimus- ja toteutusmäärittelyt ja itse lähdekoodi tulisi aina sopia ostajan omaisuudeksi. Tilanne on toinen, kun olemassaolevaa järjestelmää muokataan omiin tarpeisiin. Sellaiseen jamaan, jossa yksi toimittaja omaa kaiken järjestelmän ylläpitoon ja kehittämiseen tarvittavan tiedon, ei pidä tietoisesti mennä!

   Olisi hyvä asia, jos kaavailtu valtion it-yhtiö ottaisi hoitaakseen tämän kaltaisten hankintojen ja hankkeiden projektihallinnon, keskitetysti hoitaisi ostamisen osaamisen ja mahdollisesti myös hallinnoisi niissä tuotettujen järjestelmien määrittelyjen ja lähdekoodin säilytyksen. Siinäkään tapauksessa loppukäyttäjä ei voi tietenkään jäädä odottelemaan valmista tuotetta, vaan järjestelmän määrittelyyn on silti osallistuttava. Sekin on toisaalta helppoa, jos projektihallinnossa on henkilöitä, jotka osaavat opastaa vaatimusmäärittelyn tekemiseen. Siihen riittää omien tarpeiden ja työssä tarvittavien tietojen tuntemus; ohjelmoinnista tai ohjelmistosuunnittelusta ei tarvitse ymmärtää mitään. Oleellista on, että määrittelytyössä on mukana ne henkilöt, jotka itse järjestelmää joutuvat päivittäin ja eniten käyttämään. Johto harvoin kuuluu siihen ryhmään ja viestin välittäjiä ei ole syytä käyttää.

Kuntarakenne ja metropolihallinto

   Kuntauudistuksesta puhuttaessa ja varsinkin ulkomaihin verrattaessa unohtuu usein se, että suomalaisilla kunnilla on paljon enemmän ja vaativampia tehtäviä kuin ulkomaalaisilla verrokeillaan. Nykyisillä kunnilla - pienimmilläkin - on itsenäinen päätösvalta ja velvoitteet järjestää kaavoitus, rakennusvalvonta ja ympäristöasiat muutamia mainitakseni, jotka eivät ole ns. peruspalveluita ja joiden toteuttaminen vaatii paljon osaamista ja jossa seutuyhteistyön puute usein näkyy ikävällä tavalla. Monet näistä tehtävistä voitaisiin siirtää aluehallinto- tai ELY-keskuksiin (mm. ympäristöasiat). On varsin mielenkiintoista, että esimerkiksi jossakin pienessä kunnassa saattaa olla pitkälle toistakymmentä maa- ja kiviaineksen ottopaikkaa ja naapurikunnissa ei yhtään. Geologinen samankaltaisuus edellyttäisi jokseenkin samanlaisia määriä ottopaikkoja, mutta olisiko niin, että lupa-asioiden ratkaisut eri kunnissa ohjaavat yrittäjät keskittymään tiettyihin kuntiin.

   Päätösvallan hajautuminen seutukunnallisissa asioissa eri kuntiin tuottaa raskaita prosesseja. Esimerkiksi seutukaavan valmistelu, kuulemiset ja päätökset tehdään joka vaiheessa jokaisessa kunnassa, joita se koskee. Keskittämällä näitä asioita seutukunnallisiin elimiin olisi mahdollista hoitaa valmistelu ja varsinainen päätös keskitetysti ja ainoastaan kuuleminen tarvitsisi hoitaa edelleen jokaisessa kunnassa. Erityinen ongelma seutukunnallisen päätöksenteon kehittymättömyys on ns. metropolialueella. Täällä jokaista kuntaa koskeva päätös pitää erikseen ratkaista jokaisessa kunnassa. Se tarjoaa samalla periaatteessa jokaiselle kunnalle - pienimmällekin - veto-oikeuden kaataa mikä tahansa seutukunnallinen hanke.

   Metropolihallinnolla tämä olisi ratkaistavissa helposti. Yksi päätös 14 erillisen päätöksen sijaan riittäisi ja asiassa pieni erityisryhmä ei pystyisi kaatamaan itselleen epämieluista hanketta. Metropolihallinnon kustannukset eivät myöskään olisi merkittävästi nykymallia suuremmat. Tämä johtuu pitkälti siitä, että monet kunnissa nyt hoidettavat tehtävät siirtyisivät metropolihallinnolle, joka vähentäisi vastaavaa tarvetta kunnissa.

Terveydenhuollon KELA-korvauksista

Peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richardson on esittänyt, että yksityisten terveydenhoitopalveluiden kela-korvaus tulisi poistaa siltä osin, kun ko. palvelu on saatavilla julkiselta puolelta. Osmo Soininvaara on esittänyt tukensa tälle näkemykselle. Ongelma on, että yhteiskunta on näin tuottamassa voittoja kansainvälisille suuryrityksille verovaroin samalla kun julkinen terveydenhoito näivettyy.

Yhtenä argumenttina kela-korvauksen säilyttämisen puolesta on esitetty, että korvauksen turvin yhä suuremmalla osalla on mahdollisuus käyttää yksityisiä palveluita. Toisaalta tuo korvaus on lääkäripalveluista 25% ja hammaslääkäristä 37%, joten aivan tavoittamattomissa palvelut eivät olisi ilman korvaustakaan. On myös hyvä muistaa, että yksityinen lääkäri voi kirjoittaa lähetteen erikoissairaanhoitoon, joka taas on julkista terveydenhuoltoa. Tätä voinee pitää eräänlaisena business-luokan lippuna, jolla pääsee kätevästi julkisen perusterveydenhuollon ohi.

Päästäkseen samaan yhteiskunnan verovaroin järjestettyyn erikoissairaanhoitoon on kaksi tapaa, joko julkinen perusterveydenhuolto jonottamisineen ja vähine lääkäriaikoineen saadakseen hyvässä lykyssä lähetteen, tai sitten maksamalla ulkomaiselle terveydenhuoltoalan yritykselle, jonka leivissä oleva lääkäri kirjoittaa lähetteen suoraan tarvittavaan hoitoon samaan paikkaan. Se on äärimmäisen epätasa-arvoista ja yhteiskunnallisesti suorastaan hölmöä. Jos pelkää itsellään olevan jonkin vaarallisen sairauden tai erikoissairaanhoitoa edellyttävän terveydentilan, on melko pieni hinta käydä kerran tai pari yksityisellä lääkärillä päästäkseen asianmukaiseen hoitoon saman tien. Julkisen terveydenhuollon puolella kun usein kehoitetaan useampaankin kertaan palaamaan kotiin ja elelemään kipulääkkeiden turvin tai miten päin vain sitten pystyykään tuskissaan olemaan. Niiltä osin, kun julkista terveydenhuoltoa ei ole saatavilla, on korvaus kuitenkin tarkoituksenmukainen, vääristämättä palvelujen tarjontaa ja saatavuutta.

Kela tukee näitä samoja yksityisiä terveydenhuoltoalan yrityksiä myös työterveyshuollon puolella. Työterveyshuollosta Kela maksaa 50% (korvausluokka II) tai 60% (korvausluokka I) aiheutuneista kustannuksista. Kyseinen osuus rahoitetaan pääosin työtulovakuutuksen kautta, mutta ehkäpä tämäkin puoli olisi hyvä nostaa pöydälle tarkasteltaessa julkista ja yksityistä terveydenhuoltoa ja niiden kela-korvauksia.

Espoon joukkoliikenne kaarimallissa

Pääkaupunkiseudun joukkoliikenne perustuu tulevaisuudessa matkalippu-uudistuksen jälkeen kaupunki- ja seutulippujen sijaan kuntarajat hylkäävään kaarimalliin. Aiheesta on tuoreeltaan kirjoittanut HSL:n hallituksen jäsen Hannele Kerola Espoon demarien sivulla.

Kaarimalli on koko pääkaupunkiseutua ajatellen ilman muuta parempi vaihtoehto. Ihmisten työ-, vapaa-ajan tai muukaan liikkuminen ei ole katsonut kuntarajoja tähänkään asti. Erikoissairaanhoidossakin matka vie sangen usein stadiin.

Kaarimallin ongelmat Espoon kannalta tiedostettiin kuitenkin jo varhain. Kaarimalli siirtää taksarajan Espoon rajalta Espoon sisälle. Yhtenä toteutusvaihtoehtona raja kulkisi kehä II:lla, jota voisi kenties pitää kaupunkisuunnittelun ja asukkaiden kannalta kaikkein epäedullisimpana vaihtoehtona. Siinä mallissa edullisemmista lipunhinnoista pääsisivät nauttimaan mm. Haukilahden, Westendin ja Tapiolan asukkaat, kun taas Keski-Espoo, Espoonlahti ja Suur-Matinkylä saisivat osakseen hieman kalliimmat liput. Ei minulla mitään itäisen Espoon arvoalueilla asuvia vastaan ole. Luulenpa vain, että niillä alueilla joukkoliikenteen käyttöaste ei ole mitenkään erityisen korkea. Se tarkoittaa käytännössä sitä, että espoolaiset maksaisivat yli 10 miljoonaa vuodessa sellaisesta palvelutasosta, jossa joukkoliikennettä vähän käyttäville liput olisivat edullisempia ja taas paljon käyttäville (tai ainakin niistä enemmän hyötyville) ne olisivat kalliimpia.

Laskelmien mukaan vain 2 miljoonaa euroa kalliimmalla vyöhykkeiden B ja C rajan saisi siirretyksi aina kehä III:lle asti. Tämä on ainoa oikea vaihtoehto, jos espoolaisia on tarkoitus kannustaa joukkoliikenteen käyttäjiksi. Lisäksi on hyvä huomata, että lippu-uudistuksella tulee olemaan merkittävä vaikutus myös tulevan länsimetron käytölle. Jos (tai oikeammin kun) länsimetro jatketaan Matinkylää pidemmälle, tuntuisi omituiselta panostaa satoja miljoonia joukkoliikennevälineeseen, jota kalliin hinnan vuoksi ei käyttäisi kuin osa potentiaalisista asukkaista, jotka osin on pyritty keskittämään alueelle nimenomaan raideliikennettä silmällä pitäen. Tältä osin jo tehty metropäätös itsessään antaa suuntaviivat joukkoliikenteen kaarimallin toteutukselle. Se on myös investointina pieni hinta siitä, että yli 20% espoolaisista saadaan lisää mukaan B-kaarelle. Kaiken kaikkiaan 57% espoolaisista kuuluisivat B-kaareen tässä kalleimmassa vaihtoehdossa.

Kuntauudistuksesta

Kuntauudistus on ehkä kansalaisten kannalta tärkein kysymys, joka on ratkaistava lähivuosien aikana. Tarpeesta uudistaa kuntarakennetta vallitsee lisäksi käytännössä poliittinen yksimielisyys. Jotain on tehtävä, jotta palvelujen tuottaminen myös jatkossa olisi turvattu. Siksi onkin melko outoa, ettei hallituspuolueiden kädenojennukseen ole haluttu opposition taholta tarttua. Varsinkin, kun kyse on jo vuosia sitten käynnistyneestä prosessista, jossa Keskusta oli aktiivisesti mukana.

Oma suhtautumiseni uudistuksen tähän asti nähtyyn on hieman ambivalentti. Kuntauudistus on suuri haaste, ja siinä yhteydessä on vain eduksi, että asiaa tarkastellaan mahdollisimman ennakkoluulottomasti ja avoimesti. Olemassaolevaa on uskallettava kyseenalaistaa ja esittää uusia ratkaisumalleja ilman historian painolastia. Toisaalta uudistusta ei voi viedä menestyksekkäästi läpi ilman, että eri osapuolet ovat aktiivisesti mukana toteuttamassa sitä. Olisiko kuntien mukaan ottaminen jo alkuvaiheessa sitten ollut parempi ratkaisu; ei välttämättä, mutta korrektia se olisi toki ollut. Toisaalta taas jokaisella kunnalla olisi halutessaan ollut varmasti mahdollisuus esittää näkemyksiään ja ajatuksia uudistuksesta työryhmälle pyytämättäkin. Sen sijaan kunnat valitsivat strutseilta tutun puolustautumistaktiikan; pää pensaaseen ja ehkä koko uudistus menee huomaamatta ohi!

Yksi ongelma on, että uudistuksessa kovin voimakkaasti valitaan puoli, jota edustetaan oman ennakkoasenteen (tai edun) perusteella. Kaupungit vastaan maaseutu, suurkunnat vastaan pienet itsenäiset kunnat, kasvualueet vastaan periferia. Halutaan nähdä, että kuntauudistuksen takana olisi vain yksi ajatus ja tavoite - suuri on kaunista. Se on varsin yksipuolinen ja varsin virheellinen näkemys.

Koko keskustelun ydin ei ole se, missä kuntarajojen pitäisi olla tai kuinka suuria kuntien tulisi olla, jotta ne voivat tarjota kustannustehokkaasti riittävän laadukkaita palveluita. Kyse on siitä, missä kuntarajojen ei pidä olla! Siinä missä vanhat pitäjärajat palvelivat agraariyhteiskuntaa erinomaisesti, on sama kuntakoko nykymaailmassa auttamattomasti tehoton ja monenlaisia ongelmia tuottava. Erityisen hyvin tämä näkyy voimakkaiden kasvukeskusten lähialueilla, joissa kunnat ilmeisen avoimesti kilpailevat veroäyrillä samoista veronmaksajista. Tällainen lyhytnäköinen oman edun tavoittelu on johtanut moniin rakenteellisiin ongelmiin ja se olisi jo yksinään riittävän hyvä syy useimpiin kuntaliitoksiin. Tarkastelun lähtökohdaksi kuntauudistuksessa pitääkin ottaa se, missä kuntarajojen ei missään tapauksessa tule olla. Jos kartalta poistetaan kuntarajat kokonaan ja piirretään sille vain kasvukeskukset lähialueineen, huomaamme, että suuri osa nykyisistä kuntarajoista on paikassa, jossa rajaa ei tarvita tai siitä on jopa haittaa. Kasvukeskuksista selvästi erillään olevat kunnat voivat hyvin jäädä näiden suurkuntien ulkopuolelle, mutta niiden kohdalla kysymykseen tulee tehokkaan kuntakoon saavuttaminen, siis käytännössä vähintään 20 000 asukkaan väestöpohja.

Olisiko sata vuotta sitten renki voinut todeta isännälle, että menenpä naapuriin töihin, mutta pysyn sinun leivissäsi? Ei missään nimessä, mutta tänään tässä ja nyt se on arkipäivää. Tarkoitan tällä sitä, että työskentely yhdessä kunnassa ja asuminen toisessa on entistä yleisempää. Pienten kuntakokojen tarjoama mahdollisuus valita edullinen asuinkunta ja silti työskennellä siellä, missä kunta panostaa infrastruktuuriin ja elinkeinoelämään, hajottaa kuntarakennetta, tuottaa tarpeetonta liikennettä ja kasvattaa hiilijalanjälkeä. Irvokas ääriesimerkki tästä on lasten julkinen päivähoito työskentelykunnassa asuinkunnan sijaan.

Erityisesti kasvukeskusten ympäryskunnat ovat keskittyneet rusinoiden poimimiseen pullasta. Niitä onkin osuvasti nimitetty loiskunniksi. Ne hyötyvät siitä, että verot maksetaan yksinomaan asuinkuntaan. Valtionosuudet ja naapurikunnassa pendelöivien asukkaiden maksamat verot antavat niille suhteettoman taloudellisen edun. Tätä muuttoliikettä kasvukeskuksesta sen lähikuntiin seuraa myös väistämättä infran rakenteellisia ongelmia. Muuttotappiollinen kunta joutuu sulkemaan tarpeettomia päiväkoteja, ja toisaalta muuttovoittoinen kunta on haasteen edessä joutuessaan rakentamaan vastaavan kapasiteetin kasvaneeseen tarpeeseen. Vielä hälyttävämpää on se, että tässä tilanteessa kunta joutuu usein toimimaan lyhytjänteisesti ilman pitkän aikavälin laajempaa seutukunnallista suunnittelua, mikä varmasti kostautuu myöhemmin. Hulluinta on, jos muuttovoitto on vielä saavutettu veroäyrillä kilpailemalla.

Kuntarajoista näillä nopeasti kasvaneilla ja melko tiheillä alueilla on monenlaista harmia. Koululaisia viedään taksikyydeillä useamman kilometrin päähän, vaikka vieressä kunnanrajan toisella puolella olisi koulu, jossa olisi tilaa. Toisaalla taas vanhainkoteja suljetaan vähäisen tarpeen vuoksi ja samaan aikaan naapurikunnassa on paikoista huutava pula. Seutukunnallinen suunnittelu lepää nykyisin lähes yksinomaan maakuntaliittojen varassa, joiden ohjaava vaikutus on parhaimmillaan kohtalainen ja pahimmillaan olematon. Onneksi edes hulluimmissa tapauksissa laki turvaa mahdollisuuden estää seutukunnallisesti epäedullisen hankkeen etenemisen.

Toinen seutukunnallisen suunnittelun haaste on yhteisistä hankkeista päättäminen. On sulaa hulluutta, että pienen maantieteellisen alueen hankkeesta päätetään erikseen kolmen-neljän eri kunnan valtuustoissa ja lautakunnissa. Kaiken lisäksi yhdessäkin kunnassa asian päätyminen takaisin valmisteluun käytännössä kumoaa kaikki edelliset päätökset ja asia joudutaan käsittelemään uudestaan niissäkin kunnissa, joissa se on jo käsitelty. Käytännössä seutukunnallinen yhteistyö nykyisellä kuntarakenteella vaatii täydellistä konsensusta tai hankkeet eivät etene!

Kuntauudistuksen maakuntakierros käynnistyi Joensuussa. Mielenosoittajien ja esitettyjen näkemysten perusteella voisi saada sen käsityksen, että pääkaupunkiseudun kuntienkin kannattaisi järjestää ekskursio Pohjois-Karjalaan katsomaan, miten kunta järjestää palvelut erinomaisesti ja kustannustehokkaasti. Monen kunnan paikallissanomia lukiessa huomio kiinnittyy etusivun suuriin lööppeihin ja siihen, kuinka pienen kunnan kunnanjohtaja paatoksella saarnaa itsenäisen kunnan autuaaksitekevästä vaikutuksesta ja kunnan erinomaisista palveluista, joiden tuottamiseen ei apuja tarvita. Saman lehden sisällä yleisönosastokirjoituksissa ja pienemmissä uutisissa taas kirjoitetaan julkisen liikenteen supistuksista, hoivapalvelujen paikkojen vähyydestä, täyttämättömistä lääkärinviroista, hoitoon pääsyn vaikeudesta, kunnan velanotosta ja rapautuvasta taloudesta, joita lukiessa herää kysymys, onko kyse todella siitä samasta uljaasta itsenäisestä kunnasta, jonka itsevarma kunnanjohtaja jämerästi poseerasi etulehdellä.

On tärkeää, että kuntalainen näkisi tämän kuntahypen läpi. Lopulta kyse on vain kunnan nimestä ja viivoista kartalla, joilla ei luulisi olevan merkitystä kenenkään arjessa. Tärkeintä on kuntien tarjoamat palvelut, niiden laatu ja saatavuus. Tällä hetkellä näyttää siltä, ettei ikääntyvän väestön ja muuttuvan elinkeinoelämän kanssa samanlainen taso kenties enää ole säilytettävissä, mitä se joskus parhaimmillaan oli, vaan jostakin joudutaan tinkimään. Ainakin nämä realiteetit tarjoavat meille haasteen, johon on nyt vastattava. Minä ainakin tingin mieluummin kunnan nimestä kuin palveluista.